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Endokrine Funktionsdiagnostik

Nebennierentumoren können aufgrund der autonomen Hormonproduktion zu Überfunktionssyndromen führen. Bei der endokrinen Funktionsdiagnostik muss berücksichtigt werden, dass die adrenale Hormonsekretion in Regelkreise eingebettet ist, dass die Hormonfreisetzung pulsatil erfolgt und einer Tagesrhythmik gehorcht. Die alleinige Messung basaler Hormonkonzentrationen ist daher in der Regel nicht aussagekräftig. Wichtige Hilfsmittel sind vielmehr die kombinierte Erfassung regulativ verknüpfter Parameter (z.B. ACTH/Kortisol, Plasmareninaktivität/Aldosteron), die Bestimmung von Hormonen im 24-Stunden-Sammelurin, die Erfassung von Tagesrhythmen und die Durchführung von Suppressionstests.
In der bildgebenden Diagnostik von Nebenierentumoren kommen verschiedene radiologsche und nuklearmedizinische Verfahren zum Einsatz. An die Bildgebung werden folgende Anforderungen gestellt:

• Charakterisierung von Nebennierenraumforderungen (Dichtewerte, Kontrastmittelauswaschverhalten, etc. sollen Aufschluss über die Dignität geben.)
• Staging
• Lokalisation hormonproduzierender Tumoren der Nebenniere bei Patienten mit endokrinen Syndromen.

Hierfür stehen neben den nuklearmedizinischen Verfahren (MIBG-Szintigraphie, PET) eine Reihe von radiologischen Methoden zur Verfügung. Den Schnittbildverfahren Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) kommt hierbei die größte Bedeutung zu.

Computertomographie

Durch die in den letzten Jahren stark angestiegene Anzahl an Schnittbilduntersuhungen des Abdomens sowohl mit der CT als auch mit der MRT werden somit auch häufiger inzidentelle Nebennierenraumforderungen diagnostiziert. Diese müssen dann differenzialdiagnostisch eingeordnet werden, um einerseits unnötige Diagnostik und Therapie dieser benignen Tumore zu vermeiden, andererseits diese von malignen Tumoren oder einem Phäochromozytom abzugrenzen. In zahlreichen Studien konnte gezeigt werden das die native CT eine gute Sensitivität und Spezifität in der Differenzierung zwischen benignen und malignen Läsionen aufweist. Zur primären Abklärung eine Nebennierentumors sollte zunächst immer eine native Phase mit möglichst dünner Kollimation erfolgen. Besitzt der Tumor einen Dichtewert von <10 Hounsfield-Einheiten, HU), ist die native Untersuchung diagnostisch ausreichend. Liegt der Dichtewert >10 HU muß eine Kontrastmittelphase nach 50-70 Sekunden und nach ca. 15 Minuten zusätzlich durchgeführt werden. Mit Hilfe von Dichtewertmessungen kann dann die Auswaschrate berechnet werden (1-HU nach 15 Min/HU nach 70Sek. X 100). Die zusätzliche Bestimmung der absoluten Dichtewerte der Läsionen in der Spätphase erlaubt dann eine sichere Differenzierung von benignen Läsionen gegenüber Nichtadenomen.
Da die meisten zufällig diagnostizierten Nebennierenläsionen im Rahmen von Schnittbilduntersuchungen auffallen, die primär mit Kontrastmittel untersucht werden ist wichtig darauf zu achten das bei Identifikation einer solchen Nebennierenraumforderung eine Spätphase durchgeführt werden sollte um die Auswaschrate berechnen zu können.

Magnetresonanztomographie

Die MRT hat sich in den letzten Jahren vor allem durch die Weiterentwicklung auf dem Gebiet der Untersuchungssequenzen als geeignete Methode etabliert, Nebennierentumore weiter zu charakterisieren, die in der CT unklar bleiben.
In vivo Magnetresonanz-Spektroskopie (MRS-)Untersuchungen von NN-Adenomen und NN-Karzinomen (<15 mm) haben gezeigt, daß der Fettgehalt in diesen Tumoren sich mit 13,4 +/- 8 % bzw. 3,5 +/-2 % deutlich unterscheidet. Auf der Basis dieser Unterschiede in der Zusammensetzung hat sich ferner der Einsatz der frequenzselektiven Fett-/Wasserbildgebung, auch unter den Namen chemische Verschiebungsbildgebung oder "Chemical shift-Imaging" (CSI).
Heute werden zur Differenzierung von NN-Läsionen neben den T2 gewichteten (fettsupprimierten) Turbo-Spinecho (TSE) - Sequenzen und dem CSI noch dynamische, kontrastverstärkte Gradientenecho (GRE) - Sequenzen eingesetzt, um eine möglichst hohe Treffsicherheit in der Unterscheidung von Läsionen zu erreichen.

Ultraschall

Die normale Nebenniere ist beim Erwachsenen sonographisch nur bei einem Teil der Patienten darzustellen (rechts ca. 80%, links ca. 40%). Selbst die Anwendung zeitgemäßer Techniken in Form der farbkodierten Duplex-Sonographie und des Power-Flow-Imaging sind nicht in der Lage, für die Differenzierung adrenaler Lasionen hilfreiche Informationen zu liefern. Lediglich bei Neugeborenen und Kindern kann die Sonographie wegen dem Mangel an Baufett mit ausreichend hoher Treffsicherheit, z.B. zum Nachweis von Neuroblastomen oder zum Ausschluß von Blutungen eingesetzt werden.

Endosonographie

Die Endosonographie ermöglicht aufgrund ihrer sehr guten Detailauflösung entsprechende feindiagnostische Aussagen, denen insbesondere bei endokrinologischen Fragestellungen diagnostische Relevanz zukommen kann. Die sonographische und eventuell ergänzend endosonographische Untersuchung der Nebennieren sollte Bestandteil der Staginguntersuchungen insbesondere beim Bonchialkarzinom, Mammakarzinom, malignem Melanom und gastrointestinalen, pankreatischen und biliären Karzinomen sein. Mit der sonographisch oder endosonographisch gestützten Feinnadelpunktion von Nebennierenraumforderungen steht eine sichere und effektive Methode zur Verfügung,mit der in ausgewählten Fällen nach vorheriger Prüfung möglicher therapeutischer Implikationen eine feingewebliche Differenzierung mit prognostisch oft entscheidender Relevanz herbeizuführen ist.

Arteriographie, selektive Blutentnahme

Die Nebennierenarteriographie hat praktisch keine Bedeutung in der Differenzierung adrenaler Tumoren mehr. Beim Vorliegen eines Phäochromozytoms, eine der letzten Dömänen dieses Verfahrens bei Suche nach extraadrenalen Tumoren, können schwerste hypertensive Krisen und ein akutes Herzversagen verursacht werden, wenn Manipulationen an der Drüse ohne Prämedikation mit alpha-Blockern durchgeführt werden.
Die selektive Blutentnahme aus den Nebennierenvenen ist keine Routinemaßnahme und setzt vor allem bei der Sondierung des rechten Nebennierenvenenostium eine große Erfahrung des Untersuchers voraus. Sie ermöglicht jedoch bei Überschreiten der Grenzwerte von 8000 ng/l für Noradrenalinin bzw. 1400 pg/l für Aldosteron in 94,6 % bzw. 97,4 % die Diagnose eines Phäochromozytoms bzw. Conn-Adenoms. Beim Cushing-Syndrom ergaben sich keine eindeutigen Befunde (Tan 2006).
Beim M. Cushing liefert die selektive Blutentnahme aus dem Sinus petrosus inferior gegenüber der Lokalisationsdiagnostik mit CT und MRT bessere Ergebnisse, wird aber dennoch erst dann eingesetzt, wenn die Schnittbildmethoden unklare Befunde ergeben.

MIBG-Szintigraphie

Zur Lokalisationsdiagnostik beim Phäochromozytom und Neuroblastom wird die 123Jod oder 131Jod-Metaiodbenzylguanidin- Szintigraphie eingesetzt. Der Nachteil der geringen räumlichen Auflösung wird durch den Vorteil der Übersicht über alle speichernden Herde kompensiert. Dies spielt v.a. bei den 10% der extraadrenal lokalisierten Phäochromozytome, sowie bei der Detektion von Metastasen eine Rolle

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