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Operationsverfahren
Die Auswahl des operativen Zugangs wird - neben der Konstitution des Patienten und der Expertise und Präferenz des Chirurgen - maßgeblich von verschiedenen Tumoreigenschaften beeinflusst:
- Tumorgröße
- Tumordignität
- Hormonelle Aktivität
- Lokalisation (uni- oder bilateral)
Konventionelle Zugänge:
1. Ventraler Zugang
Der transabdominelle Zugang kann prinzipiell über eine mediane Laparotomie oder über einen Subkostalschnitt (ggf. beidseitigen Subkostalschnitt) erfolgen. Über diesen Zugang können beide Nebennieren über eine Inzision erreicht werden. Es können außerdem Tumoren jeder Größe entfernt werden. Der Zugang ermöglicht weiterhin eine frühzeitige Unterbindung der Nebennierenvenen, was bei der operativen Behandlung von Phäochromozytomen von Vorteil ist. Der ventrale Zugang birgt alle Risiken und Probleme einer Laparotomie mit sich: Intraoperative Gefährdung intraabdomineller Organe, postoperative Darmatonie, Ausbildung von Adhäsionen oder Briden, die im Verlauf zu Passagestörungen führen können.
2. Thorakoabdomineller Zugang
Mit diesem Zugang kann die beste Übersicht über die Nebennierenregion erzielt werden, was diese Inzision vor allem für die Entfernung großer Nebennierentumoren und Nebennierenkarzinome sinnvoll macht. Ein Nachteil ist das relativ große Zugangstrauma, sowie die möglichen Probleme einer Thorakotomie und Laparotomie.
Minimalinvasive Zugänge:
Die Adrenalektomie ist aufgrund der verhältnismäßig kleinen Befunde ein Eingriff, de sich in idealer Wiese für laparoskopische Operationstechnken eignet.
1. Transperitonealer Zugang in Seitenlage
Diese Technik ist das am häufigsten angewandte Verfahren zur minimalinvasiven Adrenalektomie. Es ist eine einfache und rasche Exposition der Nebennieren möglich. Der für die Operation zur Verfügung stehende Raum ist größer als bei den retoperitoneoskopischen Verfahren, sodass auch größere Tumoren (6-8cm) entfernt werden können. Durch die Seitenlagerung fließen kleinere Blutungen vom eigentlichen Operationsgebiet zum tiefsten Punkt hin ab und behindern die Sicht weniger als bei anderen Techniken. Die transperitoneale Technik kann bei größeren abdominellen Voroperationen und dadurch bedingten Verwachsungen schwierig sein. Eine Verletzung von intraabdominell gelegenen Organen ist leichter als bei retroperitoneoskopischen Verfahren möglich. Die gleichzeitige Operation beider Nebennieren erfordert eine Umlagerung des Patienten.
2. Retroperitonealer Zugang in Seitenlage
Hier wird der direkteste Zugang zur Nebenniere gewählt. Eine Verletzung parenchymatöser Organe außer der Niere ist äußerst unwahrscheinlich. Diese Technik kann auch nach intraabdominellen Voroperationen problemlos eingesetzt werden. Aufgrund der Seitenlage wird wie beim transperitonealen Vorgehen durch kleine Blutungen die Sicht nicht gestört. Nachteilig kann sich der begrenzt zur Verfügung stehende Raum auswirken. Die Entfernung von Tumoren mit einem Durchmesser von mehr als 5cm ist daher schwierig. Eine Pleuraverletzung ist Platzierung der Trokare möglich. Um beidseitige Nebennierenveränderungen zu entfernen, ist eine zwischenzeitliche Umlagerung des Patienten notwendig.
3. Retroperitonealer Zugang in Bauchlage
Im Unterschied zu der eben beschriebenen Technik in Seitenlage ist keine Umlagerung des Patienten bei bilateraler Operation erforderlich. Ansonsten bestehen die bereits erwähnten Vor-und Nachteile des retroperitonealen Zugangs.
Prof. Dr. D.K. Bartsch